患者 男  32岁

 简要病史： 半年来出现咳嗽，消瘦，痰为黄色浓痰，给予抗生素治疗后，咳痰症状缓解，痰白色，二月前再次出现咳嗽、咳痰，肺部CT提示肺部感染，肺不张，胃镜提示胃溃疡，六天前因感冒出现头痛、头晕后出现平卧位头痛、头晕缓解，作脑脊液涂片。

新型隐球菌性脑膜炎应该如何治疗？

1. 两性霉素B(二性霉素B)是目前公认的首选药，它能选择性地与真菌细胞膜上的麦角甾醇结合，增加细胞膜的通透性，使菌体内物质外渗，导致真菌死亡。首次剂量为0.5～1mg，第2天为3mg，第3天为5mg，以后每天增加5mg，直至每天0.5～1mg/kg，新鲜配制溶于5%葡萄糖溶液500ml中，避光、缓慢静脉滴注4～6h以上，总剂量为2～3g，国内谭爱莲等1993年报道一组应用二性霉素B (AMB)总剂量小于1g的25例中，20例死亡。该药静滴中常出现发热、寒战、呕吐等，可在用药前半小时给予解热镇痛药口服或在静滴同时加地塞米松2～5mg，其他常见副作用有低血钾、贫血、皮疹、心肌及肝、肾功能损害等，故应定期作血清钾、肝、肾功能、血常规和心电图等检查。

　　AMB脂质体近年来开始应用于临床，它将两性霉素B (AMB)掺入脂质体中，使其凝聚状态发生变化，从而使成为单体的两性霉素B (AMB)在体内缓慢释放，增加感染灶内的两性霉素B (AMB)浓度，提高疗效并降低对机体的毒性。AMB脂质体最大的机体耐受量可达25mg/(kg·d)，而两性霉素B (AMB)最大用量为1mg/(kg·d)。严重病例可合并椎管内注射，首次剂量为0.05～0.1mg，用3～5ml自体脑脊液稀释后，加入1～2mg地塞米松缓慢注入，以后每次增加0.05～0.1mg，每周1～3次，

　　此方法可迅速减少脑脊液中隐球菌数目，缓解颅内高压症状，副作用为发热、下肢麻木、一过性小便潴留、下肢疼痛无力等。目前认为仍有20%～30%患者对AMB治疗效果差，因此，主张联合应用氟康唑或5氟胞嘧啶(5FC)。

2.氟康唑 通过抑制细胞色素P依赖酶，抑制细胞膜麦角甾醇的生物合成而发挥杀菌作用，该药易通过血-脑脊液屏障，脑脊液中浓度可达血浆中80%左右，是艾滋病合并隐球菌脑膜炎患者的首选药。可口服或静脉滴注，每天200～400mg，副作用较轻，主要为恶心、呕吐及肝脏损伤。国内姚志荣等1998年报道一组应用二期疗法治疗10例隐球菌性脑膜炎患者，前期两性霉素B (AMB)静脉滴注合并鞘内注射，同时给予氟康唑，至脑脊液培养转阴，继续应用氟康唑100～200mg口服维持，直至CSF直接镜检连续3次阴性后停药，结果10例患者均痊愈，无复发。

3. 5氟胞嘧啶 通过阻断核酸合成，抑制真菌生长。该药易透过血-脑脊液屏障，但单独应用易产生耐药性，与两性霉素B (AMB)并用有协同作用，能减少两性霉素B (AMB)用量从而降低其毒性作用。口服剂量为100～150mg/(kg·d)，总剂量为500～1000g(徐俊等，1996)。

　　本病一经确诊，需立即抗真菌治疗。用药途径及疗程应个体化，一般总疗程为2.5～11个月，停药指征为：临床症状及体征基本消失、CSF、常规检查正常、CSF直接镜检和培养阴性3～4周(每周1次)、两性霉素B (AMB)总量达1.5～3g以上。另外，对颅内压增高者应用甘露醇及呋塞米(速尿)等脱水剂;颅内脓肿或肉芽肿可考虑手术切除;严重脑积水可行脑脊液分流术，并加强全身营养支持疗法。

网上摘录，仅供参考！

 慢性胃溃疡主要和HP感染相关。胃溃疡可能会并发霉菌感染，常见毛霉菌。新型隐球菌常见于肺部感染，其次引起脑膜炎。是否与胃溃疡合并，有待进一步证实。我想，这种机会还是可能出现的。基于这种可能性，如果患者患有溃疡病，做胃镜活检，在查HP的同时，看看有没有隐球菌感染，这对于对症治疗是有好处的。前提是患者同意。

仅供参考！

    细胞学病理本人是外行！可是有本院医生求救临床疑难病例，正好他做了脑脊液穿刺，就建议他涂了个片，做的是瑞士—吉姆萨染色，结果“好奇害死猫”，我还真么见过这样的片子！求教！

 结合临床资料很怀疑真菌感染，但是我只见过真菌感染组织学的病例，细胞学的没见过，今天下午的病例暂时还没有查到相关资料。检验科没有染上色，没搞明白才来找我们的！谢谢大家！

是微生物？杂质？药物结晶？其他。。。。。。

 哈哈哈，“好奇害死猫”!

从提供的脑脊液涂片看，菌体表面有厚壁“荚膜”样结构，可以基本肯定是隐球菌。

需要做下列工作进一步证实：

（1） 在显微镜下，将光线调暗，轻轻小心地来回调动微调，发现菌壁有外圈有透光厚壁，环状折光。厚膜是致病性隐球菌的重要标志。如果以10％氢氧化钾液处理后涂片，则只见菌体似淋巴细胞，而不见厚膜。

（2）有机会，可考虑再取3～5ml脑脊液离心沉淀。将沉淀物加等量上海墨汁染色，涂片在显微镜下检查。看是不是有这种厚膜而又折光的菌体的存在；

（3）如有条件，也可采用抗体进行IHC染色来特异性地鉴定。

   该患者肺部感染反复用过抗菌素治疗，或许用过激素治疗，以致真菌二重感染。从肺部感染到颅内感染可能。涂片检查早期脑膜炎脑脊液，阳性率可达85％以上。

赶快行动吧。试试看灵不灵。

 谢谢几位教授的耐心指教！很有收获！有点遗憾：该病例先送去检验科，检验科没有结果，试管内残留不到1ML脑脊液，我们涂片后几乎没什么标本了！现在没法再做工作了，除非再取标本！

不知道治疗有什么好办法？血脑屏障这关好过？胃溃疡和这有关吗？胃粘膜活检有意义吗?